เคล็ดไม่ลับ มีประกันสุขภาพหลายฉบับ ต้องเคลมฉบับไหนก่อน?

สำหรับคนที่กำลังอยากจะทำประกันสุขภาพสักเล่ม เรื่องผลประโยชน์ต่าง ๆ รวมถึงการเคลมประกันเป็นเรื่องสำคัญที่ควรหาข้อมูลก่อนการตกลงทำประกัน แม้ว่าเกือบทุกบริษัทประกันจะมีผลประโยชน์และลักษณะการเคลมคล้ายกัน แต่จริง ๆ แล้วก็มีรายละเอียดที่แตกต่างกันไป วันนี้รู้ใจจะมาให้ข้อมูลที่ควรรู้เกี่ยวกับเรื่องของประกันสุขภาพ ถ้ามีเล่มเดียวก็ไม่น่าจะตัดสินใจยากอะไร แต่ถ้ามีมากกว่า 1 เล่ม หากต้องเคลมควรทำอย่างไร ระยะเวลาในการเคลมประกันต้องรอกี่วันถึงจะได้เงิน รวมทุกคำตอบที่นี่

ในยุคที่คนทั่วโลกต่างต้องการความมั่นคงทางการเงินและความปลอดภัยในเรื่องของสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นอาหาร สิ่งแวดล้อม หรือแม้แต่ไลฟ์สไตล์การใช้ชีวิต ปัจจัยต่าง ๆ เหล่านี้ล้วนแต่ส่งผลโดยตรงต่อสุขภาพของคุณ จนอาจทำให้คุณเสียเงินที่เก็บหอมรอมริบไว้ใช้ยามเกษียณไปกับค่ารักษาพยาบาล การทำประกันสุขภาพจึงเป็นอีกทางเลือกเพื่อป้องกันความเสี่ยงทางการเงิน

ต้องยอมรับว่า ในปัจจุบันคนไทยเปิดใจให้กับการทำประกันรูปแบบต่าง ๆ มากกว่าคนในยุคก่อน มีหลายครอบครัวที่ทำประกันให้ลูกตั้งแต่ยังแบเบาะ และอีกหลาย ๆ คนที่มีประกันสุขภาพมากกว่า 1 เล่ม แต่ก็ยังมีคนอีกจำนวนมากที่ยังเข้าใจว่า การทำประกันสุขภาพต้องป่วยและต้องเข้าโรงพยาบาลสิถึงจะคุ้ม แต่ทุกคนต่างก็มีโอกาสเจ็บป่วยและมีโอกาสเกิดอุบัติเหตุได้เท่ากันในทุกวัน วันนี้รู้ใจแชร์ข้อมูลสำหรับคนที่มีประกันสุขภาพมากกว่า 1 เล่ม อาจจะมีทั้งประกันสังคม ประกันสุขภาพกลุ่มของบริษัท ประกันสุขภาพส่วนตัว และประกันชีวิตพ่วงประกันสุขภาพ จะต้องเคลมเล่มไหนก่อน รวมถึงวิธีเคลมประกัน ต้องเตรียมเอกสารอะไรบ้าง ทั้งใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จค่ารักษา ฯลฯ อ่านด้านล่างได้เลย

ถ้ามีประกันสุขภาพมากกว่า 1 เล่ม ต้องเคลมเล่มไหนก่อน?

อย่างที่กล่าวไปว่าบางคนมีทั้งประกันกลุ่มของบริษัท ประกันสุขภาพส่วนตัว และประกันชีวิตพ่วงสุขภาพ เวลาจะเคลมสามารถใช้สิทธิ์ได้ทุกกรมธรรม์หรือไม่ คำตอบคือ “ได้” การใช้สิทธิ์ในการเคลมว่าจะเคลมกรมธรรม์ใดก่อนหลังขึ้นอยู่กับเจ้าของกรมธรรม์  เมื่อผู้เอาประกันเข้ารับรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) หรือผู้ป่วยนอก (OPD) บริษัทประกันจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล ภายใต้ผลประโยชน์ตามกรมธรรม์และวงเงินความคุ้มครองตามที่ตกลงไว้ก่อนการทำประกัน

ในส่วนของการเคลมประกันแบ่งออกเป็น 2 แบบ

1. เคลมแค่ฉบับเดียวก็พอ

ในกรณีนี้หากวงเงินของกรมธรรม์เพียงฉบับเดียวครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมด เช่น ถ้าคุณเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลเนื่องจากอาหารเป็นพิษขั้นรุนแรง ต้องนอนโรงพยาบาล 1 คืน รวมค่าใช้จ่ายทั้งหมด 25,000 บาท เมื่อผู้ประสานงานประกันของโรงพยาบาลที่คุณเข้ารับการรักษาตรวจสอบรายการค่าใช้จ่ายทั้งหมดร่วมกับบริษัทประกันแล้ว พบว่ากรมธรรม์แรกที่คุณยื่นประสงค์ใช้สิทธิ์ มีความคุ้มครองครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมด ดังนั้นคุณไม่จำเป็นต้องยื่นใช้สิทธิ์กรมธรรม์ฉบับที่ 2 สำหรับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล ยกเว้นแต่คุณมีผลประโยชน์อื่นที่ได้รับความคุ้มครอง เช่น ค่าชดเชยรายวันจากการเข้ารักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน เป็นต้น

2. จำเป็นต้องเคลมมากกว่า 1 ฉบับ

กรณีที่ประกันฉบับที่ 1 ไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล มีวงเงินส่วนเกินจากกรมธรรม์ฉบับที่ 1 คุณสามารถยื่นกรมธรรม์ฉบับที่ 2 เพิ่มเติมเพื่อเคลมส่วนต่างของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลครั้งเดียวกันนั้น โดยแจ้งความประสงค์ผ่านฝ่ายประสานงานประกันของโรงพยาบาล แจ้งหมายเลขกรมธรรม์หรือแสดงบัตรประกันเจ้าหน้าที่จะทำการ Fax Claim ไปยังบริษัทประกันแห่งที่ 2 เช่นเดียวกัน ทั้งนี้เพื่อเพิ่มความรวดเร็วหากคุณมีกรมธรรม์มากกว่า 1 ฉบับควรแจ้งให้กับโรงพยาบาลทราบตั้งแต่ครั้งแรกเพื่อทางฝ่ายประสานงานประกันจะได้เสนอต่อบริษัทประกันแห่งที่ 2 ได้ทันที เมื่อบริษัทประกันแห่งที่ 1 แจ้งว่ามีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง

ค่าชดเชยรายวันกรณีการรักษาแบบผู้ป่วยใน

กรณีที่ 1 –  หากคุณมีประกันสุขภาพที่ขยายความคุ้มครองครอบคลุมผลประโยชน์เพิ่มเติมจากค่ารักษาพยาบาล ซึ่งได้แก่ค่าชดเชยรายวันกรณีการรักษาแบบผู้ป่วยในในกรมธรรม์ฉบับเดียวกัน เมื่อมีการใช้สิทธิ์ค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ฉบับนี้ผ่านโรงพยาบาลที่คุณทำการรักษาแล้ว กรณีการเบิกค่าชดเชยรายวันฯ คุณไม่จำเป็นต้องยื่นเอกสารเคลมค่าชดเชยรายวันเพิ่มเติม บริษัทประกันนั้นรับทราบรายการค่ารักษาพยาบาลของคุณแล้ว บริษัทดำเนินการตรวจสอบและพิจารณาอนุมัติความคุ้มครองส่วนของค่าชดเชยรายวันฯ โดยจะโอนเงินค่าชดเชยฯ ให้คุณอัตโนมัติตามวิธีการที่ตกลงไว้ก่อนซื้อประกัน คุณสามารถศึกษาเงื่อนไขและขั้นตอนได้จากบริษัทประกันของคุณ

กรณีที่ 2 – หากประกันสุขภาพคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล แยกเป็นกรมธรรม์อีกฉบับหรือต่างบริษัทประกัน ขอให้คุณขอเอกสารจากทางโรงพยาบาลที่ทำการรักษาพยาบาล เช่น สำเนาแบบฟอร์มใบเคลมของโรงพยาบาล สำเนาประวัติการรักษาพยาบาลครั้งนั้น สำเนาใบแจ้งหนี้หรือใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล ใบรับรองแพทย์ และส่งมอบให้ตัวแทนในการยื่นเรื่องเคลมค่าชดเชยรายวันให้กับคุณ หรือยื่นเคลมได้ด้วยตนเองผ่านช่องทางที่บริษัทประกันแจ้งไว้ เช่น เคลมออนไลน์หรือผ่านแอปพลิเคชั่น

กรณีที่ 3 – กรณีมีค่าชดเชยรายวันการรักษาแบบผู้ป่วยในมากกว่า 1 ฉบับ กรณีนี้คุณสามารถเบิกค่าชดเชยรายวันฯ ได้ทุกฉบับที่คุณมีความคุ้มครอง โดยวิธีการตามเงื่อนและขั้นตอนที่บริษัทประกันนั้นกำหนด

ระยะเวลาในการเคลมประกันสุขภาพ

1. กรณีใช้สิทธิ์ผ่านโรงพยาบาลในเครือบริษัทประกัน

ผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาลที่เป็นเครือข่ายของบริษัทประกันนั้น ๆ คุณสามารถแจ้งสิทธิ์ให้กับเจ้าหน้าที่แรกรับผู้ป่วยว่าคุณมีกรมธรรม์ที่คุ้มครองการรักษาพยาบาลกี่ฉบับ คุ้มครองผู้ป่วยในเท่านั้นหรือคุ้มครองผู้ป่วยนอกด้วย โดยการแสดงเลขกรมธรรม์หรือบัตรประกัน หลังจากนั้นเมื่อแพทย์ผู้ทำการรักษา อนุญาตให้กลับบ้านได้ เมื่อเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์การรักษาพยาบาลกับบริษัทประกันผ่านเรียบร้อยแล้ว ทางฝ่ายประสานงานประกันจะประสานงานไปยังบริษัทประกันเมื่อทราบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล นำส่งเอกสารให้บริษัทประกันประกอบการพิจารณา เมื่อบริษัทประกันได้เอกสารประกอบการพิจารณาครบถ้วนจะแจ้งยืนยันผลการพิจารณากลับไปยังฝ่ายประสานงานประกันภายใน 1 ชั่วโมง

2. การรักษาพยาบาลแบบสำรองเงินจ่ายไปก่อน

คุณสามารถติดต่อบริษัทประกันที่คุณซื้อประกันไว้ เพื่อนำส่งเอกสารประกอบการพิจารณาตามช่องทางที่บริษัทประกันกำหนด เมื่อบริษัทประกันได้เอกสารประกอบการพิจารณาครบถ้วนจะแจ้งยืนยันผลการพิจารณาให้คุณทราบภายใน 15 วันนับแต่วันที่เอกสารครบถ้วน

ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพ

1. เตรียมเอกสารประกอบการเคลม

• แบบฟอร์มการเคลม (กรณีใช้สิทธิ์ผ่านโรงพยาบาลใช้แบบฟอร์มเคลมของโรงพยาบาล)
• สำเนาประวัติการรักษาพยาบาล
• ใบรับรองแพทย์
• สำเนาบัตรประชาชน
• ใบแจ้งหนี้แสดงรายการค่าใช้จ่ายหรือใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล (กรณีสำรองจ่ายใช้ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง)
• เอกสารอื่น ๆ ที่บริษัทประกันร้องขอเพิ่มเติม 

2. ยื่นเอกสาร 

ขั้นตอนนี้หากคุณมีตัวแทน สามารถดำเนินการผ่านตัวแทนของคุณได้ แต่หากซื้อประกันผ่านช่องทางอื่น ๆ โดยไม่มีตัวแทน สามารถยื่นเอกสารไปที่บริษัทประกันภัยผ่านช่องทางที่แต่ละบริษัทระบุเอาไว้ เช่น ทางอีเมล แฟกซ์ แอปพลิเคชั่น หรือส่งเอกสารเข้าบริษัทประกันนั้น ๆ 

3. การชดใช้ค่าสินไหม

กรณีสำรองจ่าย เมื่อฝ่ายพิจารณาสินไหมตรวจสอบเอกสารเรียบร้อยแล้ว บริษัทประกันจะโอนค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันเข้าบัญชีที่คุณให้ไว้กับบริษัทประกันตั้งแต่ตอนซื้อประกัน โดยใช้เวลาประมาณ 15 วัน หรือเร็วกว่านั้น 

ปัจจุบัน การเคลมหรือการเรียกร้องสินไหม ไม่ได้ยุ่งยากเหมือนสมัยก่อน หลายบริษัทเริ่มใช้แอปพลิเคชั่นเพื่อความสะดวกของลูกค้าในการเคลมประกัน โดยไม่ต้องผ่านตัวแทนก็สามารถส่งเคลมได้เช่นกัน 

นอกจากการทำประกันสุขภาพแล้ว การเลือกทำประกันที่คุ้มครองเฉพาะโรคร้ายแรงก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่น่าสนใจเช่นเดียวกัน ที่รู้ใจ มีประกันโรคร้ายแรงจ่ายค่าสินไหมเป็นเงินก้อนคุ้มครองสูงสุด 2 ล้านบาท โดยเลือกความคุ้มครองได้ 4 กลุ่มโรคร้าย รวมมะเร็งทุกชนิด ทุกระยะ กลุ่มอาการทางระบบประสาท โรคหัวใจและหลอดเลือด และภาวะอวัยวะล้มเหลว ปรับแผนได้ตามไลฟ์สไตล์คุณ หมดกังวลเรื่องภาระค่ารักษาพยาบาลที่คุณต้องแบกรับ ให้คุณรักษาเสถียรภาพทางการเงินและเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงทางเลือกในการรักษาโรคร้ายที่ดีกว่า 

สามารถติดตามข่าวสาร สาระความรู้เกี่ยวกับสุขภาพ รถยนต์ มอเตอร์ไซค์ รวมถึงประกันภัยออนไลน์ต่าง ๆ จากรู้ใจได้ที่ Facebook Page: Roojai หรือคลิกที่นี่เพื่อเพิ่มเราเป็นเพื่อนใน LINE ได้เลย (Official Line ID: @roojai)